Oleh: Dr dr Yopie Afriandi Habibie SpBTKV(K)-D FIHA FICS FACS*
Plasenta akreta merupakan komplikasi kehamilan yang mengancam jiwa, karena dapat menyebabkan perdarahan massif saat melahirkan.
Ini sangat terkait dengan persalinan caesar sebelumnya dan plasenta previa. Gangguan spektrum plasenta akreta berat ditemui saat melahirkan dapat menyebabkan konsekuensi yang berat, seperti syok hemoragik (perdarahan aktif) yang mengancam jiwa dan membutuhkan banyak transfusi darah, ruptur uterus, koagulopati, morbiditas bedah mayor, dan bahkan kematian ibu.
Kehilangan darah yang massif intra operatif memerlukan transfusi darah yang signifikan, yang dapat disertai dengan komplikasi intravaskular diseminata, kelebihan cairan, dan sindrom gangguan pernapasan akut.
Plasenta akreta terjadi ketika vili korionik (trofoblas) secara abnormal menginvasi miometrium. Ini dibagi menjadi tiga tingkatan berdasarkan histopatologi:
Plasenta akreta (vili korionik berhubungan dengan miometrium), plasenta inkreta (vili korionik menginvasi miometrium), dan plasenta perkreta (vili korionik menembus serosa rahim). Plasenta akreta terjadi kira-kira satu dari 2.500 persalinan, dengan usia ibu lanjut disebutkan sebagai faktor risiko independent.
Wanita dengan plasenta previa akreta idealnya harus ditatalaksana oleh tim multidisiplin di pusat layanan tersier dengan dokter ahli dan pengalaman yang sangat baik untuk menurunkan risiko morbiditas dan mortalitas.
Sistem vaskularisasi area pelvis pada wanita hamil dengan kelainan plasenta akreta adalah salah satu anyaman pembuluh darah yang paling berkembang dan saling berhubungan dalam tubuh manusia.
Mengurangi aliran darah di utero plasenta, akan memberikan pandangan di lapangan operasi yang jelas dan kering, secara teknis membuat tindakan operasi menjadi lebih mudah, dan mengurangi kehilangan darah yang banyak saat operasi.
Banyak dari teknik operasi yang telah dikembangkan untuk mencegah terjadinya kehilangan darah intra operatif, terutama difokuskan terhadap pengurangan aliran darah sirkulasi pelvis, khususnya dari arteri iliaka interna atau cabang-cabang nya, arteri iliaka komunis, dan aorta abdominalis.
Teknik pertama adalah menggunakan penjepitan dengan klem silang aorta infra-renal untuk kontrol pembuluh darah aorta pada saat histerektomi caesar dilakukan pada kasus dengan plasenta increta / perkreta.
Teknik ini telah dilakukan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi, serta bisa juga dilakukan ligasi pembuluh darah arteri (cabang) secara ekstra luminal. Ligasi arteri iliaka interna secara bedah digunakan untuk mengontrol derajat perdarahan pasca partum yang sulit ditangani.
Data sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan operasi ligasi uterus atau arteri iliaka internal sangat bervariasi dari 40% sampai 100%.
Teknik lainnya adalah endovaskular terapi menggunakan kateter balon oklusi, embolisasi, atau kombinasi keduanya.
Penjepitan klem silang aorta infra-renal
Pasien dipersiapkan menggunakan teknik pembiusan anestesi spinal terlebih dahulu, dilakukan pemasangan stent ureter bilateral (opsional), tergantung indikasi pada faktor risiko individu.
Setelah bayi dilahirkan, tali pusat dijepit dan diikat di ujung plasenta, dan luka sayatan histerotomi ditutup. Plasenta yang melekat secara tidak sehat dibiarkan in situ tanpa harus dilepaskan.
Pembiusan pasien kemudian dilanjutkan dengan anestesi umum. Retroperitoneum antara arteri mesenterika inferior dan bifurkasio aorta dibuka.
Uterus didorong ke bawah untuk memperoleh area pandangan operasi yang lebih baik. Setelah dilalukan diseksi jaringan yang mengelilingi aorta abdominal dan memisahkan aorta abdominal dari vena kava inferior, dipasang sentinel loop dibawah pembuluh darah aorta dengan hati-hati.
Sentinel loop ini memungkinkan ahli bedah TKV untuk mengangkat aorta dan menjepit (klem) sepenuhnya menggunakan klem silang aorta. Unfractionated Heparin (UFH) dengan dosis 3500–5000 IU. disuntikkan secara intravena. Dilanjutkan histerektomi total atau subtotal.
Selama dan setelah prosedur pembedahan, pulse oximeter dipasang pada jempol kaki untuk memantau saturasi oksigen arteri (SpO2) dan bentuk gelombang plethysmography dari fluktuasi aliran darah setelah penjepitan silang aorta. Pulsasi dorsalis pedis dan suhu kaki diperiksa secara berkala untuk memantau potensi cedera iskemik atau trombotik.
Setelah histerektomi dilakukan, klem silang aorta dilepas dan memeriksa dengan cermat pembuluh-pembuluh kecil yang kembali berdarah setelah aliran darah pelvis kembali mengalir. Durasi penjepitan klem silang aorta dilakukan sesingkat mungkin dan tidak lebih dari 80 menit.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa penjepitan klem silang aorta infa renal profilaksis adalah teknik yang aman dan efektif tidak menyebabkan morbiditas terkait prosedur, dan efektif dalam mengurangi kehilangan darah intra operatif pada pasien yang di diagnosis dengan plasenta akreta yang menjalani histerektomi caesar.
Komplikasi hemoragik dan bedah yang terkait dengan placenta akreta bervariasi secara signifikan, dan terkait dengan tingkat invasi plasenta, keparahan neovaskularisasi utero plasenta, keterlibatan struktur yang berdekatan, seperti kandung kemih atau usus dan yang terpenting adalah ketersediaan multidisiplin dan tim bedah khusus sangatlah penting.
Penelitian sebelumnya telah melaporkan kehilangan darah intra operatif rata-rata 3000-5500 mL atau bahkan lebih besar, di samping morbiditas urologi utama pada 7-66,7% pasien dan tromboemboli vena pada 4-10,3%.
Pasokan darah dapat terganggu oleh oklusi intra vaskular sebelum operasi untuk mengurangi kehilangan darah intra operatif. Namun, kita harus menyadari bahwa jaringan sirkulasi kolateral di panggul wanita, terutama pada wanita dengan placenta akreta sangatlah rumit.
Meskipun dilakukan klem silang aorta, perlu diketahui bahwa sirkulasi arteri kolateral berkembang dengan baik melalui tiga sistem anyaman pembuluh darah. Jalur anyaman pembuluh darah yang pertama adalah melalui arteri mesenterika inferior, arteri kolika kiri, arteri rektal superior, arteri vaginalis-anastomosis posterior; yang kedua melalui arteri ovarium; yang ketiga adalah melalui saluran vaskular dari arteri lumbal tulang belakang selama penjepitan silang aorta abdominal.
Teknik ini, jika dibandingkan dengan teknik kateter balon oklusi aorta konvensional, menawarkan keuntungan lain sebagai berikut:
Tidak ada persyaratan untuk tindakan intervensi vaskular atau rangkaian angiografi; teknik dapat dilakukan oleh dokter obgyn, bedah TKV terlatih selama histerektomi caesar darurat; tidak ada paparan radiasi terhadap janin, prosedur dapat ditoleransi dengan baik, dan tidak ada kejadian tromboemboli dan tidak ada cedera arteri intimal.
Endovaskular Terapi (Kateter Balon Oklusi dan Embolisasi) Banyak dari teknik yang telah dikembangkan untuk mengatasi kehilangan darah intraoperatif yang difokuskan pada pengurangan sirkulasi pelvis, terutama arteri iliaka interna atau cabangnya.
Tujuan umum di antara teknik-teknik ini adalah untuk mencapai secara selektif dari suplai arteri ke uterus sambil mencoba meminimalkan risiko komplikasi iskemik ke seluruh organ panggul dan, yang lebih penting, pada ekstremitas bawah.
Hal ini telah dicapai dengan keberhasilan yang bervariasi, baik secara ekstra luminal (paling sering ligasi) atau secara endovaskular dengan menggunakan kateter balon oklusi dengan atau tanpa embolisasi.
Ligasi arteri iliaka interna secara bedah digunakan untuk mengontrol perdarahan pascapartum yang sulit ditangani. Data sebelumnya telah menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan operasi ligasi uterus atau arteri iliaka internal sangat bervariasi dari 40% sampai 100%.
Saat ini, peran dari profilaksis kateter balon oklusi di arteri iliaka interna intra operatif untuk menurunkan resiko perdarahan pada wanita dengan plasenta akreta telah dievaluasi pada banyak penelitian.
Semua prosedur dilakukan di ruang intervensi endovaskular (Hybrid OR atau Lab Kateterisasi Jantung). Jarak yang dekat antara ruang operasi dan ruang intervensi vaskular memungkinkan proses yang mulus antara tindakan intervensi endovaskular dan persalinan Caesar.
Embolisasi arteri adalah tindakan yang aman dan efektif untuk perdarahan postpartum persisten yang tidak responsif terhadap manajemen konservatif.
Embolisasi arteri uterus telah relatif berhasil dalam mengontrol perdarahan postpartum dari berbagai penyebab sekitar 95% kasus, sedangkan embolisasi arteri iliaka internal profilaksis pra operasi tampaknya mengurangi kehilangan darah intra operatif dan kebutuhan transfusi pada pasien dengan plasenta akreta bila dibandingkan dengan kontrol historis.
Partikel spons gelatin yang dapat diserap, yang memberikan sumbatan vaskular sementara dari 2 sampai 4 minggu, sering menjadi agen pilihan, meskipun embolisasi endovaskular arteri pelvis telah dilaporkan.
Penempatan kateter balon oklusi telah dilakukan di berbagai tempat dari proksimal seperti aorta hingga lebih distal pada cabang anterior arteri iliaka interna. Lebih sering daripada tidak, teknik ini telah dikombinasikan dengan embolisasi arteri bersamaan.
Laporan terbaru tentang penempatan kateter balon oklusi di arteri iliaka komunis, arteri iliaka interna dan cabang anterior dari arteri iliaka interna tampaknya menunjukkan bahwa teknik ini mungkin efektif dalam mengendalikan perdarahan operasi intra operatif.
Beberapa penelitian menyebutkan waktu fluoroskopi yang digunakan rata-rata untuk penempatan kateter balon oklusi arteri iliaka interna adalah 2,9 menit. Ini secara signifikan lebih pendek jika dibandingkan dengan 22 menit waktu fluoroskopi yang digunakan dalam teknik embolisasi standar. Ketika dikombinasikan dengan embolisasi pasca persalinan dari plasenta, waktu fluoroskopi rata-rata keseluruhan adalah 18,7 menit.
Embolisasi, yang merupakan proporsi besar dari dosis radiasi, dilakukan pasca operasi, sangat mengurangi pajanan pada bayi. Penempatan balon oklusi arteri iliaka interna perioperatif adalah teknik yang aman dan minimal invasif yang mengurangi kehilangan darah intraoperatif dan kebutuhan transfusi pasien dengan plasenta akreta dan variannya yang menjalani tindakan caesar.
Prosedur ini dikaitkan dengan durasi operasi caesar yang lebih singkat, tanpa peningkatan yang signifikan dalam durasi rawat ICU atau rawat inap. Hal ini juga menyebabkan waktu fluoroskopi lebih pendek dan mengurangi dosis radiasi pada janin jika dibandingkan dengan teknik embolisasi endovaskular intraoperatif.
Kesimpulan
Tindakan histerektomi yang kompleks pada kasus spektrum plasenta akreta, sirkulasi area pelvis dan kolateral dapat menimbulkan masalah dalam hal mencapai hemostasis yang adekuat.
Penjepitan klem silang aorta abdominal infra renal dan insersi kateter balon oklusi arteri iliaka interna perioperatif adalah teknik yang aman dan minimal invasif yang mengurangi kehilangan darah intra operatif dan kebutuhan transfusi pasien dengan plasenta akreta dan variannya yang menjalani caesar.
